广东省残疾人康复中心
人工耳蜗捐赠申请表

1.患者一般情况

家庭经济状况：

家庭年人均收入___________元
患者家属是否能够一次性承担耳蜗植入手术费、调机费、评估费及术后一年的康复训练费： 能□ 否□
3.助听器使用情况
选配年龄：______________
助听器型号：左耳____________；右耳____________
助听器配戴时间 ≥3个月□ ＜3个月□ 未戴□
配戴耳： 左□ 右□ 双耳□
4.家长意见反馈
家长认为助听效果： 很好□ 一般□ 无效□
家长评价小孩目前语言水平：正常交流□ 简单交流□ 几个句子□ 几个单词□ 几个字□ 无□
家长目前期望值：能听到声音□ 可简单交流□ 正常交流□
家长接收培训： 是□ 否□
培训机构__________________________________
患者目前交流方式：手势□ 言语□ 唇读□ 书写□ 无□
患者目前康复指导方式：机构□ 家庭训练□
康复机构名称：___________________________________________
患者康复起始时间：________年_____月至_________年______月
5.申请需递交的材料
﹡申请人及家长身份证、户口本复印件等有效证件。
﹡家长有工作单位的，出具单位盖章的工资收入证明，没有工作单位的，由当地街道办事处出具家庭经济收入证明。

补充说明：此表可自行下载，填好后交广东省残疾人康复中心听力部
联系电话：020－83842329 传真：020-83865311
电子信箱：87322041@163.com